Stap epicrisis: een voorbeeld van het schrijven

In Rusland was het begrip "epicrisis" bekend in de 18e eeuw. Epicrisis (uit het Griekse oordeel, beslissing) is de mening van de dokter: over de gezondheid van de patiënt, de symptomen van de ziekte, de oorzaken daarvan, de diagnose, de voorgeschreven behandeling en de resultaten ervan. Epicrisis is een verplicht document van zaken medisch document circulatie, het zal in dit artikel worden besproken, waar zijn soorten, condities, samenstelling en sjabloon worden overwogen.

Soorten epicrisis

Advies over de resultaten van de behandeling wordt gemaakt wanneer de patiënt is hersteld of is ontslagen thuis om te worden genezen, deze epicrisis heet - ontslag. Het geeft aanbevelingen voor verder beheer van de patiënt. Bij de overledene is een post-mortem-epicrisis samengesteld, waarin de oorzaak van de dood is vastgesteld. Bij bepaalde tussenpozen tijdens de ziekte, meestal eens per 10-14 dagen, wordt een extra epicrisis gevormd, die een stadiumse epicrisis werd genoemd.

De zaakgeschiedenis wordt elke dag uitgevoerd. Op de derde dag van de ziekte, of als de patiënt meer dan tien dagen in het ziekenhuis is of naar een andere dokter moet worden overgebracht, is een stadium epicrisis afgerond, die de conditie van de patiënt, de aanwijzing van diagnostische behandelingsactiviteiten, omschrijft. De beschrijving kan variëren afhankelijk van de observatieperiode waarin het wordt gevuld, de ernst van de ziekte van de patiënt, de diagnose is niet vastgesteld of niet vastgesteld.

voorwaarden

• Als de diagnose niet is gemaakt, bespreek dan in de epicrisis de vermeende diagnose, diagnostische maatregelen om het te bevestigen.
• Als de diagnose al is vastgesteld, wordt het stadium van de ziekte, zijn prognose, beschreven. De klachten, laboratorium- en instrumentale studies van de patiënt worden beschreven.
• In de toekomst beschrijft epilepsie epilepsie de effectiviteit van de behandeling, de doses essentiële geneesmiddelen en de introductie van veranderingen in de therapie. De verdere tactiek van de behandeling van de patiënt wordt bepaald.
• In geval van ernstige ziekte wordt dit document vaker opgesteld, indien nodig.

hoofd-

In feite is de epicrisis een samenvatting van het verleden van de ziekte en stelt verdere acties voor. Epicrisis is een kans om informatie uit te wisselen over een patiënt onder medische instellingen. Zeer strikt volgen de overdracht van patiënten die tuberculose, oncologie, psychische aandoeningen, seksueel overdraagbare aandoeningen, hart- en vaatziekten hebben.

voorbeeld

Hier is hoe de epicrisis opgevuld is - een voorbeeld van het schrijven.

20.03.11. Patiënt KD, 6 jaar oud, op de woonplaats werd gediagnosticeerd met levercirrose. Hij werd gestuurd naar de afdeling Gastroenterologie van de CSTO in Moskou, waar de diagnose niet werd bevestigd, de portale ader, splenomegalie-transformatie werd onthuld. Hij werd overgemaakt naar het Ministerie van Landbouw nr. 2 van de CSTO voor aanvullend onderzoek en behandeling. Ik ben op 05.03.11 in de afdeling ingegaan. Staat van gematigde ernst. Actief, de lever is niet tastbaar, milt +6 cm. Urine is normaal, en. Bloed - Нв - 112, een meer. - 3,4, er. - 4,2, tr. - 70, de formule is normaal. B \ x bloed - alle indicatoren zijn normaal. UZGD: lever zonder uitgesproken structurele veranderingen, portaalwand is dicht, 108x60 mm, proliferatie van bindweefsel, pancreas: 16x15x18 mm, milt is vergroot, 124x46 mm. Transformatie van de portale ader. FGDS: in ader 3 en 3 van de slokdarm 4 aderen zijn gedefinieerd: 3,3,5,6 mm cyanotische kleur, gespannen, met meerdere knooppunten, met overgang naar de buik van de maag. Conclusie: graad IV. Gastro. CT-angiografie: de superieure mesenterische ader van 8 mm, de expansie van intrahepatische galwegen tot 5 en 10 mm. De diagnose is bevestigd.

16.03.11g. De operatie "Herziening van de linker tak van de portale ader werd uitgevoerd. Vorming van spleno-renale anastomose zij aan zijde. Verbinding van de linker gonadale ader. " De postoperatieve periode was ingewikkeld door rechtse linker-longontsteking. Antibacteriële infusie therapie werd uitgevoerd. P / o controle (3e dag): An. Urine - de norm, bloed: HB - 118, waterkoker. - 7,6, er. - 4,4, tr. - 160, de formule is normaal. B1 bloed: eiwit - 62 g / l (de norm van 60), albumine 35 (de norm van 35 g / l), bilirubine 18,9 (norm tot 14 μmol / l), ALT-63 (de norm tot 45 IE / L), de resterende indicatoren zijn normaal.

Het is gepland om de steken op de 9-10ste dag na de operatie te verwijderen, om het EGF te maken. Met de positieve dynamiek, voorbereid op kwijting.

Epicrisis (voorbeeld hierboven) dispensair patiënt

Dit was een voorbeeld van een stadium epicrisis van een patiënt in een ziekenhuis. Maar er is nog steeds een stadium epicrisis van de dispensaire patiënt. Deze epicrisis is nodig om de effectiviteit van medische onderzoeken te controleren. Het medisch onderzoek is nodig om de gezondheid van de bevolking te versterken, waardoor de efficiëntie wordt verhoogd. Gezonde personen zijn onderworpen aan medisch onderzoek: zwangere vrouwen, kinderen, studenten, werknemers van bedrijven met schadelijke arbeidsomstandigheden, mensen die in nauw contact zijn met de bevolking (voedselarbeiders, gezondheidswerkers, enz.) En mensen die aan een ziekte lijden.

Stadiums van klinisch onderzoek

• Het medisch onderzoek omvat 3 fasen.
• Verplichte preventieve onderzoeken uitvoeren bij bedrijven of examenonderzoeken (kinderen, studenten) om de gezondheidstoestand te beoordelen, identificeren zo vroeg mogelijk pathologische processen.
• Ze houden voortdurend toe op mensen die voor de registratie van de dispensatie zijn genomen. De duur van de waarneming hangt af van de aard van de ziekte en varieert van een maand tot het einde van het leven van de patiënt.
• Analyse van dispensair werk. Aan het einde van elk jaar vult de behandelend arts de epicrisis op de dispensaire patiënt. Het is gemaakt in twee exemplaren: een in de patiënt's poliklinische kaart en de andere op een speciaal formulier, dat aan het statistiekbureau wordt toegezonden voor de gecentraliseerde verwerking van de medische onderzoeksdata, waar een evaluatie van de effectiviteit ervan wordt gegeven.

sjabloon

Hier is de epicrisis van het podium: een sjabloon waarin er sprake moet zijn van:

• Achternaam, naam, patronymic, geboortedatum, hoeveel volle jaren, woonplaats.
• De gedetailleerde bewezen diagnose.
• Klachten van de patiënt.
• Anamnese van de ziekte.
• De aanvankelijke voorwaarde van de patiënt.
• Laboratorium en andere studies.
• Consultaties van specialisten.
• Welke behandeling werd uitgevoerd. Of de ziekte werd voorkomen. Als er operaties werden uitgevoerd, wordt de gang van de operatie beschreven, in plaats van verdoofd, de loop van de ontwikkeling van de ziekte. Hoe de gezondheidstoestand van de patiënt is veranderd, het aantal exacerbaties is afgenomen of verhoogd, hoe het aantal arbeidsongeschiktheidstijden is veranderd.
• Het beoordelen van het welzijn (verbetering, verslechtering, zonder verandering) wordt uitgevoerd.

Epicrisis wordt ter ondertekening aan het hoofd van de polyclinische afdeling gegeven.

conclusie

Alle kinderen moeten jaarlijks door een arts worden onderzocht, en in 1 jaar, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 en 17 jaar wordt een diepgaand medisch onderzoek uitgevoerd. Op 18-jarige leeftijd is een stadium epicrisis samengesteld wanneer een volwassen persoon wordt overgebracht van een kinderpolyclinic naar een volwassene.

Zo wordt voor elke persoon een stadiumse epicrisis samengesteld, sinds zijn geboorte en is een verplicht document van iemand, in de geneeskunde is hij gelijk aan een paspoort. Het onderzoekt een anamnese van de ziekten waarmee de patiënt medische hulp nodig heeft.

Het is de moeite waard te zeggen dat in mensen epicrisis heet "kaart", het was met deze naam die iedereen geconfronteerd had.