ACS - acuut coronair syndroom

IV Samorodskaya,

Professor, doctor in de Medische Wetenschappen

acuut coronair
syndroom

Multidisciplinair team beslist

Met behulp van moderne methoden van de behandeling van acuut coronair syndroom (ACS)
- een term die aangeeft elke groep van de klinische tekenen of symptomen
zodat verdachten acuut myocardinfarct (MI) of onstabiele
angina, geeft hoop voor een significante reductie in het ziekenhuis
sterfte en het verbeteren van de prognose in de periode op lange termijn.

Enkele jaren geleden, onderzoek en internationale trends zijn
een overzicht van de Al-Russische Wetenschappelijke Vereniging voor Cardiologie in het Russisch aanbevelingen over de diagnose
en behandeling van patiënten met een myocardinfarct met ST-segment elevatie (2007), zonder ST-elevatie en instabiele angina pectoris (2006). In 2010, uitgegeven door de Europese aanbeveling
Society of Cardiology (ESC) over de keuze van de methoden van myocardiale revascularisatie, nationale richtlijnen voor de behandeling van patiënten met ACS in Australië
Groot-Brittannië, de resultaten van de internationale
consensus over de behandeling van patiënten met ACS. in 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) heeft bijgewerkt
aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met ACS
ST elevatie.  

Het besluit over de tactiek
patiëntmanagement in ACS een aanzicht dat zonder ST-segment elevatie is niet altijd uniek eenvoudig, vereist vaak multidisciplinaire deelname
een team van specialisten op basis van klinische richtlijnen, verloop van de ziekte, de leeftijd van de patiënt, voorwaarden
schelen. Op hetzelfde moment bij alle patiënten met een verdenking op ACS
moet een elektrocardiogram te voeren (bij afwezigheid van
wijzigingen of twijfelachtige gegevens vereist herhaaldelijk opnemen intervallen 15
-30 minuten, afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt), en de mogelijke niveaus van de studie
voor cardiale enzymen, wordt verplicht gebruik van aspirine beschouwd. in
Alle aanbevelingen hebben de voorkeur endovasculaire technieken
myocardiale revascularisatie in de aanwezigheid van een ervaren gekwalificeerd personeel.
Fibrinolyse (als een eerste stap van het verschaffen aan patiënten met ACS met ST-elevatie) tot situaties relevant blijft,
wanneer het onmogelijk is om een stent te voeren
120 minuten na
voorkomen van pijn (in afwezigheid van contra-indicaties en indien daar pijn ten hoogste
12 uur). Wanneer ACS ingehaakte fibrinolytische ST-segment
therapie niet toegediend.

Als het risico op een hartaanval en / of haar
high complicaties

deelnemers
het creëren van professioneel advies in Europa, de Verenigde Staten van mening dat de uitvoering van de
coronaire angiografie binnen 2 uur vanaf het moment van toelating
wordt aanbevolen als een patiënt met een aanval van angina op medische achtergrond
de behandeling van de klachten aanhouden of terugkeren
angina waargenomen dynamische ST-segment veranderingen, die wijzen op schadeontwikkeling
of myocardiaal infarct; hemodynamische
instabiliteit, significante ventriculaire aritmie. Het uitvoeren van angiografie (met aansluitende
revascularisatie) gedurende 24 uur na opname van de patiënt naar een ziekenhuis met ACS wordt aanbevolen in geval van hoge
risico op myocardinfarct, levensbedreigende
complicaties en overlijden. Vergelijkbare timing van coronaire angiografie wordt aanbevolen in
Indien nodig differentiële diagnose van ACS met andere
dringende omstandigheden (longembolie, ontleden
aorta aneurysma). In gevallen van acuut coronair syndroom zonder segment ST lift een laag risico op levensbedreigende
complicaties en overlijden tijdens verblijf in het ziekenhuis
behandeling, maar aanhoudende symptomen van angina en / of ischemie geïnduceerde
tijdens de load test, coronaire angiografie gevolgd door revascularisatie bij
nodig en mogelijk is het raadzaam om in een bepaalde periode uit te voeren
ziekenhuisopname binnen 72 uur na opname. in de
als de patiënt wordt opgenomen in een medische faciliteit, wanneer het onmogelijk is
uitvoeren van een coronaire angiografie, wordt overgebracht naar het juiste ziekenhuis (b.v.
Regionale Vascular Center).

gemeenschappelijk
als tactiek stent (-geneesmiddel beklede stent
of onbekleed) de geïnfarceerde arterie tromboekstratsiey (at
nodig), terwijl ACS c lift
ST segment
ongeacht de uitvoering en het effect van fibrinolytische therapie (volgens
Aanbevelingen van de 2013 ACC na fibrinolytische behandeling wordt aanbevolen om te presteren
FCT en stenting is niet eerder dan
2-3 uur). Als c-elevatie acuut coronair syndroom ST, behalve infarct slagader, ernstige
stenosen in andere slagaders, hun nood stenting alleen uitgevoerd
voor mensen met ernstig hartfalen en / of cardiogene shock. in andere
gevallen vertraagd stenting wordt uitgevoerd - de behoefte aan en de timing van
afgesloten na de stress test vóór lozing van de patiënt
ziekenhuis. Volgens de aanbevelingen van deskundigen uit de Verenigde Staten 2013, zonder stents
De bekleding wordt bij voorkeur gebruikt in gevallen waarbij de patiënt
ziekten en aandoeningen met een hoog risico op bloedingen, hoge waarschijnlijkheid,
dat de patiënt niet voldoet binnen een jaar van dual antiplatelet regime
therapie, en het is waarschijnlijk de daaropvolgende operatie uit te voeren
operaties. Bovendien gaf de aanbevelingen die de c-elevatie ACS ST stenting na 24 uur vanaf het moment van
Ontwikkeling niet in de gevallen 1-2 vasculaire laesies bij afwezigheid van
tekenen behoud van myocardischemie. In zeldzame gevallen (onder bepaalde
situaties) uitgevoerd angioplastiek.

De beslissing over de methode van revascularisatie bij patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST segment stijgen en in ACS c ST elevatie, maar bij afwezigheid van
coronaire lokale vernauwing van de kransslagaders, zeker "schuldige" in
ACS of heeft meervatslijden, waarin de uitvoering van de
Stenting technisch onmogelijk is of het risico dat de capaciteit van overschrijdt
de uitkering wordt ontvangen door een aantal experts (cardiovasculaire chirurg,
cardioloog, een specialist op het gebied van
Endovasculaire diagnose en behandeling) met de
klinische, angiografische data evaluatie fractionele flow reserve,
de verwachte lange termijn prognose.

medicatie ondersteuning
noodzakelijk

Wanneer ACS met ST elevatie veel deskundigen geloven dat de huidige tactiek van de patiënten in de
Het hangt grotendeels af van de gezondheid systeem van het land
(Regio) aan de primaire endovasculaire ingreep uit te voeren (zonder voorafgaande
trombolyse) voor 2 uur op de ontwikkeling van de klinische symptomen bij een patiënt.

Indien verwacht wordt dat de tijd vanaf het eerste contact met de patiënt
medisch personeel voor het uitvoeren van coronaire angiografie zal meer dan 2 zijn
uur, de patiënten
(Aangezien er contra) moet uitvoeren met trombolyse
nalevering naar de kliniek voor het uitvoeren van angiografie en revascularisatie
infarct binnen 3-24 uur. In die gevallen, als de achtergrond van trombolyse
ST elevatie behield meer dan 50% van het oorspronkelijke niveau en / of retrosternale
pijn, de patiënt toont hulpdiensten coronaire angiografie. Indien succesvol,
trombolyse coronaire angiografie en revascularisatie (indien vermeld)
worden uitgevoerd binnen 24 uur. De aanbevelingen stelde dat
revascularisatie kan de prognose en de uitvoering ervan door middel van 24-60 te verbeteren
uur na het begin van de klinische symptomen, maar alleen in die gevallen waar
Er zijn terugkerende angina en / of myocard ischemie ontdekt tijdens
instrumentale studies.

uit
Afhankelijk van de aard van de ACS en revascularisatie methode is verplicht
drug drager, die antiplatelet omvat,
ANTIPLATELETTHERAPIE, bètablokkers therapie, remmers van angiotensine omzettend
enzymen, statines. Drug therapie wordt individueel aangepast
Afhankelijk van de vorm van ACS ernst, de aanwezigheid soputsvuyuschie pathologie. de
Deze publicatie zal alleen richten op antiplatelet therapie,
bijbehorende werkwijzen voor myocardiale revascularisatie.

Elevatie ACS zonder ST

de
dergelijke gevallen endovasculaire revascularisatie werkwijzen
benoemd tot "dubbele 'antiplaatjestherapie dat orale omvat
acetylsalicylzuur (ASA) en clopidogrel (of prasugrel of
ticagrelor). ASA is toegewezen aan de eerste ontvangstdrager 150-300 mg (250-500 mg of in de vorm van
in / in bolus), gevolgd door een dosering van 75-100 mg / dag oplaaddosis
600 mg clopidogrel (zo snel mogelijk) gevolgd door toediening van 75
mg / dag gedurende 9-12 maanden prasugrel - 60 mg oplaaddosis, gevolgd door
waarbij 10 mg / dag of ticagrelor - 180 mg oplaaddosis, gevolgd door
waarbij 90 mg 2 maal daags. Indicaties voor verder gebruik
GPIIb-IIIa remmers worden beschouwd als een hoog risico op intracoronaire trombose bij patiënten die angioplastiek en / of stenting
kransslagaders.

de
aanbevelingen NICE (UK) merkt op dat
Patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen (geprojecteerd 6 maanden
sterfte dan 3%) en onderworpen aan coronaire angiografie en revascularisatie
binnen 96 uur vanaf het moment dat de opname routine getoond
benoeming van eptifibatide of tirofiban. Abciximab wordt benoemd als een therapie,
begeleidende endovasculaire revascularisatie als er geen
Mogelijkheid om andere remmers van GPIIb-IIIa toewijzen. Hierbij moet worden opgemerkt dat in
In tegenstelling tot NICE begeleiding (UK) aanbevelingen
European Society of Cardiology "voorkeur" wordt gegeven abciximab (Grade
indicaties I), op hetzelfde moment voor eptifibatide
of tirofiban Stel klasse IIa.

Keuze en dosis
anticoagulantia angiografie uit te voeren
revascularisatie bij patiënten zonder ACS
tillen ST segment bepaald op basis van
Gelaagdheid van het risico van trombose, ischemische en hemorragische complicaties. Bij zeer hoog risico
ischemische gebeurtenissen (bijvoorbeeld bij hemodynamische instabiliteit refractaire levensbedreigende aritmieën) patient
rechtstreeks geleverd röntgen en deze is toegewezen
ongefractioneerde heparine (UFH) als / in een bolus van 60 U / kg latere
infusie tijdens de revascularisatie in combinatie met een dubbele
ANTIPLATELETTHERAPIE. Een hoog risico op bloeden kan worden gebruikt
bivalirudine monotherapie bolus van 0,75 mg / kg, gevolgd door infusie van 1,75
mg / kg / hr. Voor patiënten met een gemiddeld risico van ischemische gebeurtenissen (b.v.
stabiele hemodynamiek, maar een positieve troponine test recidief
angina, dynamische veranderingen in het ST segment), die is gepland voor invasieve procedures 24-48
uur na behandeling opties bestaan voorafgaand aan coronaire angiografie
geplande endovasculaire revascularisatie:

• Voor patiënten <75 jaar

Ongefractioneerde heparine 60 U / kg in de vorm van op / in bolus,
vervolgens de infusie onder besturing van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd
(APTT) of enoxaparine 1 mg / kg s.c. x 2 per dag of fondaparinux 2,5 mg / dag
Bivalirudine subcutaan of 0,1 mg / kg / in een bolus gevolgd door infusie
0,25 mg / kg / uur

• Voor patiënten ≥75 jaar

Ongefractioneerde heparine 60 U / kg in de vorm van op / in bolus,
Vervolgens infusie onder controle APTT

Of enoxaparine 0,75 mg / kg x 2
fondaparinux dag of 2,5 mg / dag subcutaan of bivalirudine 0,1 mg / kg als
I / bolus gevolgd door infusie van 0,25 mg / kg / hr.

in
patiënten met een laag risico op cardiovasculaire voorvallen (zonder verhoging
troponine en ST-segment veranderingen), meer conservatieve gepland
behandeling en gekenmerkt fondaparinux (2,5 mg / dag subcutaan) of enoxaparine (1
mg / kg s.c., 2 keer per dag bij patiënten ≥75 jaar - 0,75 mg) en ongefractioneerde heparine (60 U / kg
zoals in / bolus, gevolgd door infusie onder controle aPTT).

ACS met ST elevatie  

in deze
klinische situatie wordt een "dubbele" ACK antiplaatjestherapie (toegewezen 150-300 mg oraal of
250-500 mg ws / in een bolus gevolgd door toediening van 75-100 mg / dag) en prasugrel
(60 mg dosering gevolgd door toediening van 10 mg / dag) of ticagrelor (oplaaddosis 180 mg
gevolgd door toediening van 90 mg 2 maal daags) of clopidogrel (oplaaddosis 600
gevolgd door toediening
75 mg / dag). De aanbevelingen van de European Society of Cardiology zegt dat
prasugrel en ticagrelor clopidogrel effectiever in termen van vermindering
frequentie gecombineerde ischemische eindpunten en stent trombose bij
MI hoogte ST, en het niet het risico te verhogen
ernstig bloeden. Volgens de aanbevelingen van de ASS 2013 niet prasugrel
Het aanbevolen bij patiënten met
een beroerte of TIA. Indien voordat deze de
medische instelling aan coronaire angiografie en stenting patiënt uit te voeren
fibrinolyse werd uitgevoerd en het was minder dan 24 uur en in dezelfde periode niet gebruikt
clopidogrel (prasugrel) en clopidogrel aanvangsdosis is 300 mg,
Prasugrel is een 60 mg.

Met een hoog risico
intracoronaire trombose, samen met een dubbele antiplaatjestherapie
Beveelt gebruik van GPIIb-IIIa remmers (abciximab / v bolus van 0,25 mg / kg, gevolgd door infusie van 0,125 mg / kg / min
het maximale niveau van 10 mg / min gedurende 12 uur.). Op dit moment is er geen
overtuigend bewijs grotere efficiëntie GPIIb-IIIa remmers bij gebruik in
preklinische of voor catheterisatie.

als een
UFH antistollingstherapie wordt gebruikt (in / in bolus 60 U / kg in combinatie met een GPIIb-IIIa remmer of / bolus 100 U / kg zonder
GPIIb-IIIa) remmer. Bivalirudine monotherapie plaats UFH in combinatie met een remmer van GPIIb-IIIa zoals aanbevolen door ACC 2013
Aanbevolen voor patiënten met een hoog risico op ernstige bloedingen (bolus van 0,75 mg / kg, gevolgd door infusie van 1,75
mg / kg / uur); Tegelijkertijd wordt fondaparinux niet aanbevolen vanwege het hoge risico
catheter trombose.

Volgens de verklaring volgt uit
ziekenhuis dual antiplatelet therapie wordt gebruikt voor ten minste 12 maanden.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de combinatie van
clopidogrel en protonpompremmers, gewoonlijk gebruikt voor de preventie van
gastrointestinale bloeden. Volgens de consensus van de werkgroep voor de preventie van trombotische
en hemorragische complicaties ICSI gecombineerd gebruik van geneesmiddelen aan patiënten
lage risico van GI bloeden niet weergegeven, moeten hun gelijktijdig gebruik worden geïndividualiseerd op basis van
rekening houdend met de voordelen en risico's. alleen
PPI medicatie uit de groep - pantoprazol - niet een "concurrent" klopidoglelya
voor iso-enzym CYP2C19. Anderzijds
geen hoge kwaliteit klinische studies waarbij het effect van het gewricht
toepassen pantoprazol en clopidogrel
om het risico van gelijktijdige cardiovasculaire en hemorragische verminderen
complicaties. Alternatief kan PPI H2 blokkers - famotidine, ranitidine.

routine medicatie
therapie

Beta-blokkers zijn toegewezen in de eerste 24 uur vanaf het moment van alle patiënten met ACS
in de afwezigheid van hartfalen met lage output syndroom,
cardiogene shock en standaard contra-indicaties voor het gebruik van deze groep van drugs.
Toelating bètablokkers bleef gedurende de periode van opname en na
statements.
ACE-remmers worden benoemd
Alle patiënten met anterieure myocardinfarct, ejectiefractie van minder dan 40% in afwezigheid van
contra-indicaties. Als er contra-indicaties voor ACE-remmers worden gebruikt blockers
angiotensine II receptor. antagonisten
aldosteron indiceerd bij patiënten met symptomatisch hartfalen
en / of de aanwezigheid van diabetes. Langdurig gebruik van alle statines getoond
patiënten met ACS (geen contra-indicaties).